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脾疾病微波消融治疗


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  目的

  超声引导下微波消融治疗脾大、脾功能亢进,保留脾,避免外科手术引起的严重并发症,为脾大、脾功能亢进症及脾脏外伤治疗提供一种新手段。

  适应症

  适应于所有可行全脾切除术的脾大、脾功能亢进症患者。

  禁忌症

  微波消融治疗脾大、脾功能亢进症无明确禁忌症,患者年老体弱、严重肝肾功能损害或严重的凝血功能障碍不能耐受介入手术者视为禁忌。

  术前准备

  1. 术前检查血常规、血生化、肝肾功能检查、胰淀粉酶、凝血功能检查、胸透、心电图、增强CT/MRI。准确记录血小板、白细胞和红细胞。

  2. 实施微波消融治疗前,应向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、可能发生的并发症及预防措施等,征得患者及家属的同意并在手术知情同意书签字。

  3. 有凝血功能障碍、纠正低蛋白血症者,术前应予以纠正。

  4. 治疗仪器和器械准备:彩色多普勒超声仪,3.0~3.5MHz低频凸阵探头,探头无菌保护套,穿刺引导架;微波消融治疗仪;一次性微波消融针;消毒包,主要包括弯盘、镊子、尖手术刀、缝合针线等。

  5. 监护及抢救设备:匹配多功能监护仪、氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品,在消融过程中进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测。

  6. 制订治疗方案:根据超声CT/MR等影像学检查提供的资料制定微波消融治疗方案。

  操作方法

  1. 术前禁食8~12h,禁水4h.消融治疗前给予患者适当的镇静药,对有出血倾向者,术前用维生素K和巴曲酶(立止血)等,建立静脉通道。

  2. 麻醉经皮消融治疗一般采用利多卡因局麻,可附加静脉给镇静镇痛药,必要时静脉全身麻醉,静脉麻醉用药可采用芬太尼和咪达唑仑,也可用药效更强、作用时间更短的丙泊酚等。

  3. 患者右侧卧位,超声显示脾定位,进针选择脾的中上极。常规消毒铺巾,利多卡因局麻或静脉给药实施全麻。

  4. 微波消融治疗嘱患者屏气配合,超声引导避开血流丰富区域将微波天线穿入脾中下部背侧预定部位,启动微波治疗仪,作用功率为50~70W,作用时间为10min~25min。再退针2~4cm,微波继续使用直至脾包膜下消融完毕后,出针时凝固针道,防止出血。消融完毕后即刻,超声探查腹腔有无液性暗区。

  5. 微波消融治疗术的超声评价术中超声显示微波消融呈以电极中心的强回声,该强回声区随微波辐射时间的增加呈由中心向外逐渐扩大的区域,这是由于组织受热产生的微气泡逐渐向周围组织弥散所致。消融治疗后,可以借助CDFI或超声造影评估病灶坏死的情况,后者可以显示组织的微循环灌注,更加可靠准确。也可在腹腔镜监视下完成消融治疗,患者气管插管全麻,左背部垫高30°斜位。脐上缘穿刺建立空气气腹后,30°腹腔镜探查腹腔,左中下腹腋前线及剑突下分别做另外两个切口。游离暴露脾的下极后,消融电极经皮刺入腹腔,腔镜监视下自下极或背侧进入脾,开始消融,微波消融作用于超声引导相同。

  6. 消融结束后拔出微波消融针,局部包扎、卧床休息,注意观察生命体征及腹部情况等,超声检查腹腔有无积液。治疗后应至少住院观察1d。需要再次治疗者,可在前次治疗后1周左右进行。

  注意事项和并发症

  1.注意事项

  (1) 穿刺时平静呼吸,屏气,减少移动,准确将微波天线放在预定部位。

  (2) 禁止无辐射反复穿刺。

  (3) 脾表面足够麻醉是防止术中疼痛的关键;也可在全麻下进行微波消融治疗。

  (4) 微波天线尖端裸露≥2.7cm。

  (5) 保护脾门结构,防止损伤胰腺、肠道、肾脏、大血管等。

  (6) 肝硬化、脾大患者脾动脉流速增高,周围区和下极流速相对较低,可作为脾微波消融治疗的相对安全进针入路,以减少出血的发生。

  (7) 防止皮肤烫伤,边出针边凝固针道。

  (8) 治疗时应根据患者情况和脾大小选择不同功率,时间和治疗次数,合理设计多点组合、正确布针,有利于提高疗效。

  (9) 分次消融,即每次微波消融比例20%~40%,当血细胞计数明显下降时,可进行再次消融,使患者血细胞计数始终保持在较高水平,避免了大范围消融的风险。

  (10) 脾大匹亢患者,血管明显扩张,脾实质血供极丰富,脾各级血管动脉、静脉均明显扩张,动脉流速增高,呈高灌注状态,因此扩张的大血管散热和组织的高灌注状态两大因素在脾亢时均显得尤为突出。适当地提高功率,很快形成了一个高温区,直接造成血管内皮损伤、血栓形成,凝固了血管,阻断血流,很快消除了由于大血管散热对升温的影响,有效地提高了微波的热效率,保证了适当地提高功率、延长时间可以有效地扩大消融范围,一次可消融较大体积的脾组织。高功率凝固较大的血管,达到迅速止血的作用。

  微波消融治疗脾大、脾功能亢进症较少引起严重并发症。

  2并发症

  (1) 发热:是由于组织凝固性坏死所引起的吸收热。多数患者发热开始于术后第1天并持续2~4d,体温在38.5℃以内无需特殊处理,如体温持续超过38.5℃,考虑感染可能,可给予对症治疗。

  (2) 疼痛:于烧灼刺激有关,较为常见。几乎所有患者均有左上腹疼痛,一般1~3d内好转,部分持续约1周后好转。

  (3) 一过性血红蛋白尿:血红蛋白尿是由于微波对较大血管内红细胞的大量破坏,血红蛋白释放入血,并随着血液流动到达肾脏排出所致。进针时避开脾门区,远离大血管有助于防止严重的血红蛋白尿发生而影响肾功能。

  (4) 胸腔积液:发生率约为20%,多为反应性,脾脏微波消融较常发生左侧少量胸腔积液,术后2~3周吸收,中-大量胸腔积液少见,可行超声引导下穿刺抽吸治疗。

  (5) 出血:常表现为消融后针道出血,出针前进行针道消融能够有效防止出血的发生。此外,对肝硬化、脾大患者,选择脾周围区及下极作为进针路线可减少出血的发生。

  (6) 周围器官烫伤:即腹壁、膈肌、胰腺、肾脏、结肠的烫伤,防止周围脏器的烫伤,需注意进针位置的准确性,并考虑到进针处脾的厚度应超过可能消融的宽径,因此电极插入位置与脾的冠状切面角度不宜太小,并于矢状面即前后径中点进针。应用水循环内冷式微波电极,消融时针杆温度始终控制在50℃以下,可有效防止皮肤烫伤的发生。

  疗效评价

  消融术后7d行超声检查,测量脾脏大小(最大长径、厚度)、记录脾的各级血管,即脾门动、静脉,脾叶动、静脉,脾段动、静脉,脾亚段动、静脉和小梁动、静脉的内径和流速。同事测量门静脉主干、肝动脉主干、门静脉左右支、肝动脉左右支的内径和流速。

  为准确判断消融体积的变化,可行超声造影检查,脾内无增强区域即为消融区。CT增强扫面显示周围正常脾组织强化,而凝固区密度更低,局部无强化,为脾组织完全性凝固性坏死表现,部分区域微波未能阻断较大血管,增强后局部有强化,证明该区域脾组织存活。如评价结果提示消融不完全,宜再次进行消融治疗,笑容完全的比你可每2个月复查1次,随访内容为影像学及血常规、血淀粉酶及肝功能检查。

  术后记录内容和要求

  1. 基本信息

  患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

  2. 图像部分

  采集的图像最好3张以上,包括显示有大小测量值的脾脏病灶二维声像图、CDFI的声像图、微波天线置于病灶位置及其针道的声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

  3. 文字描述

  (1) 术前诊断与手术名称:脾疾病微波消融治疗术

  (2) 一般情况:患者所取的治疗体位,治疗前的常规消毒、铺巾,麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。

  (3) 治疗过程:引导方法、微波治疗系统的名称、微波天线的规格、穿刺进针次数,微波能量发射次数、功率、时间;有无使用辅助方式引导穿刺治疗,如超声造影、虚拟导航、人工腹水、人工胸腔积液等。

  (4) 术后复查:15~20min后超声检查术后腹腔有无出血。有无术后立刻超声造影评估疗效及结果。

  (5) 结果评估:对手术过程和效果的总体评价,记录患者有无不适表现和反应,术中处理、用药和效果,并描写患者离开诊室时的一般情况。

  (6) 术后注意事项:需记录术后注意预防的并发症,如发热、出血、感染等,术后监护4h禁食、卧床、补液。卧床休息8h后,普通禁食,保持伤口干燥3d,禁止剧烈运动2周。告知可能并发症,如有异常应及时随诊。

  4. 署名

  包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。

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