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2015NCCN肝细胞肝癌的局部治疗原则


  NCCN:National Comprehensive Cancer Network 美国国家综合癌症网络

  所有肝细胞癌患者都应该评估是否有接受根治性治疗(肝切除、肝移植,对于较小的肿瘤还可以消融)的可能性。对于无法行外科根治的患者,应当考虑局部治疗,局部治疗也可以作为其他根治性治疗前的桥接治疗。

  局部治疗手段主要分为消融和肝动脉介入治疗两大类,此外还包括外照射放疗(EBRT)。其中,消融和肝动脉介入治疗是2A级推荐,EBRT是2B级推荐。

  1.消融:

  消融具体包括化学消融(经皮乙醇/乙酸注射术,前者简称PEI)和热消融(射频消融[RFA]、微波消融[MWA]、冷冻消融)两大类,其中以RFA和PEI最常用。

  ①所有肿瘤都可以进行消融。除了消融肿瘤以外,热消融还能够消融肿瘤边缘的正常组织,但是经皮乙醇注射术不会对肿瘤边缘的正常组织产生影响。

  ②肿瘤的位置应当位于经皮/腹腔镜/开腹消融操作的路径上。

  ③病变邻近大的血管、胆管、膈肌和其他腹部脏器时,操作应格外谨慎。

  ④对于≤3cm的肿瘤,单用消融就可以达到治愈。在经过选择的病例中,较小且位置合适的肿瘤,可以把消融作为确定性治疗。3-5cm的病变可能通过肝动脉介入治疗延长生存,在位置合适的病例中,肝动脉介入治疗可以联合消融。

  ⑤ 对于>5cm不可切除/不可手术的病变,应当考虑肝动脉介入治疗或系统化疗。

  ⑥对于肝功能良好的患者,经证实消融后残留/复发,但不适合接受其他局部治疗,只要胆红素水平降到基线水平,可应用索拉非尼。将索拉非尼作为消融后的辅助治疗,正在进行其安全性和有效性的临床试验研究。

  2.肝动脉介入治疗:

  ①任何位置的肿瘤都可以接受肝动脉介入治疗,只要肿瘤的动脉血供能被单独隔离出来,而不至于对非靶组织产生过多的影响。

  ②肝动脉介入治疗手段包括经动脉栓塞术(TAE)、经动脉栓塞化疗术(TACE)、联合药物洗脱珠的TACE(DEB-TACE)以及90钇微球放射栓塞术(RE)。

  ③除非能够进行节段性注射,否则胆红素>3 mg/dL是所有的肝动脉介入治疗的相对禁忌症。90钇微球RE术在胆红素>2 mg/dL的患者中增加放射性肝病的风险。

  ④门脉主干栓子形成和肝功能Child-Pugh C级是肝动脉介入治疗的相对禁忌症。

  ⑤由术者选择动脉栓塞术的造影终点。

  ⑥对于肝功能良好的患者,经证实肝动脉介入治疗后残留/复发,但不适合接受其他局部治疗,只要胆红素水平降到基线水平,可应用索拉非尼。两项关于索拉非尼协同肝动脉介入治疗的安全性和有效性的随机临床试验已证实没有明显获益,进一步探索联合治疗方案的其他III期临床试验正在进行中。

  3.外照射放疗(EBRT):

  ①任何位置的肿瘤都可以进行EBRT(立体定向体部放疗[SBRT],调强放疗[IMRT]或三维适形放疗[3D-CRT])。

  ②SBRT是一项采用大剂量放疗的先进的EBRT技术。

  ③越来越多的证据支持SBRT在HCC患者中发挥的作用。SBRT可以替代上述消融/栓塞技术,或者用于消融/栓塞治疗失败或存在禁忌症的病例。

  ④SBRT常用于1-3个肿瘤的患者。只要有足够的健肝,在肝脏放射耐受剂量允许的情况下,SBRT可以用于体积更大或范围更广泛的病变。但要求没有肝外病变,或者肝外病变很小,能够包括在一个治疗计划中。放疗对HCC的研究数据主要来源于肝功能Child-Pugh A级的患者群体,对于肝功能Child-Pugh B级或更差的患者的安全性数据还很有限。在进行剂量调整和严格的剂量限制后,对合并肝硬化的肝功能Child-Pugh B级的HCC患者也可以安全地进行放疗。对合并肝硬化的肝功能Child-Pugh C级的HCC患者,尚未证实肝脏放疗的安全性,因为很少有临床试验纳入肝功能Child-Pugh C级的患者。

  ⑤质子束治疗(PBT)在特定的情况下也可以作为合适的治疗选择。

  ⑥姑息性EBRT可以控制和/或预防转移性HCC(如骨或脑)并发症的相关症状。

  更新要点:

  1.肝功能储备(Child-Pugh评分)不足或肿瘤位置难以切除的不可切除肝细胞癌,首先进行移植评估,其中不适合移植者首选局部治疗。

  2.病变局限于肝内,或仅有有限的肝外转移,但由于PS评分低和合并症而不可切除的HCC,首选局部治疗。

  3.肝动脉介入治疗中新增了90钇微球放射栓塞术(简称RE)。

  4. 无论何位置的肿瘤都可行EBRT。作为一种新的放疗技术, PBT在特定的情况下可能是合适的选择。

  具体选择何种局部治疗手段取决于病变的范围和位置、肝功能储备和患者所在研究中心的能力。

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