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【临床文献】超声引导经皮微波消融治疗邻近血管的原发性肝癌的长期疗效


  前言

  据最新临床文献:在严格的温度监控下,超声引导经皮微波消融是治疗邻近血管肝细胞癌的一种有效而安全的技术手段。

  操作方式

  研究对象 该研究对536例原发性肝癌患者(共697个病灶)进行超声引导下经皮微波消融治疗。其中189例的216处肝细胞癌损伤位于距离血管(指直径≥3mm的血管,包括门静脉的第1、2分支,肝左、中、右静脉及下腔静脉)5mm的范围内,通过CT或MRI来判断,被列入临近血管组(V组)。347例患者的共481个病灶于安全位置(距离肝表面、血管、胆囊、胃肠道5mm以上)列入对照组(C组)。术后持续随访至2015年2月。

  

临床文献

 

  术前评估 纳入本研究的患者需满足下列标准:单个肿瘤直径不超过8cm;多发肿瘤少于3个,且最大直径不超过3cm,无血管侵犯,无肝外转移;凝血酶原发时间不超过25s;凝血酶原活动度不少于40%;血小板数量不少于40x109/L。所有患者术前行超声造影、CT或MRI检查以详细了解病变情况。

  术中操作 所有患者均接受超声引导下微波消融技术治疗。用1%利多卡因对患者进行局部麻醉,在进针点做2~3mm切口,通过超声引导,沿原切口将微波天线植入肿瘤,针尖置入肿瘤最深入。对于直径<2.0cm肿瘤,采用一根天线;对于直径≥2.0cm肿瘤,用2根天线且天线间距≤2.5cm。患者经静脉麻醉后,开始微波消融且超声检查实时监测其消融区域。每个消融周期,输出功率为40~60W,持续时间为3~10min。监测天线杆温,若病灶较大,一般先消融病灶深部,然后向上退针继续消融病灶的表浅部,以保证消融的效果。退针时灼伤针道,防止针道出血或针道转移的发生。

  微波消融过程中的温度监测 通过微波机器配备的温度监控系统,在消融过程中持续监测温度。将测温针插入距离肿瘤边缘5mm的位置。如果监测温度达到60℃或者持续54℃,3min以上,该肿瘤将视为已经完全坏死。

  小剂量无水酒精注射辅助治疗 对V组中既邻近血管又邻近胆管的94例病灶,在超声引导下将99.5%的无水消毒酒精缓慢注射到肿瘤的边缘(约为1ml/min),酒精的用量一般为5~10ml,具体根据肿瘤的直径和位置来确定。

  结果

  本研究中经病理学检查证实肝癌492例,经临床和影像特征证实肝细胞肝癌44例。697个病灶共进行了787次微波消融治疗。两组平均微波消融次数均为1(1~3)次。V组消融时间为(10.1±5.2)min(3.0~30.6min),C组为9.1±4.9min(2.5~29.6min)(P<0.05)。V组216个病灶有207个(96.2%),C组481个病灶有465个(96.8%)实现了完全消融(Figure 1)。两组在完全消融率方面差异无统计学意义(P=0.923)。

  

临床文献

 

  

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临床文献

 

  

临床文献

 

  在随后随访时间里,V 组216个病灶有30个复发(13.9%),而C组481个病灶有48个复发(9.9%)。V 组中1 年、3 年、5 年局部肿瘤进展率分别为10.7%、17.3%和17.3%,C组则为6.9%、12.7%和12.7%,两组在局部肿瘤进展率方面差异无统计学意义(P=0.27)。V 组1 年、3 年、5 年累计存活率分别为93.8%、74.0%、62.0%,C组分别为93.1%、78.0%、57.0%, 两组差异无统计学意义(P=0.95)。

  讨论

  原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤, 我国每年死于肝癌者占全球肝癌死亡人数的53%。目前,肝切除术是肝癌患者的首选治疗方法。然而,一些肝癌患者由于病灶邻近主干血管,行手术治疗损失肝体积较多、创伤较大,或无法耐受手术切除,同时肝源匮乏、费用昂贵及术后易复发也限制了肝移植手术的进行, 因此灭活邻近主干血管的肝肿瘤需要一种精准、有效且价廉的微创技术。

  与其他研究相比,微波消融技术的完全消融率更高且局部肿瘤进展率更低。这可归纳于下列原因:

  ①微波消融产生较高瘤内温度,较大消融范围,较短消融时间,不依赖组织导电性,具有理论优势。

  ②对靠近大血管的肿瘤持续热消融可弥补大血管内部的热沉效应的缺点。

  ③消融后的3d内及时进行超声造影检查以确定是否实现完全消融, 并判断是否需要补充治疗,减少残癌的发生。

  ④对于邻近血管和胆管的肿瘤在进行微波消融的同时进行经皮乙醇注射。其目的是为了灭活邻近血管的残留肿瘤组织,同时防止过度加热损伤重要的血管组织。

  ⑤微波消融时实监控瘤周温度。

  ⑥治疗成功的另一个重要因素是丰富的临床操作经验,精确的影像引导及合理的布置天线。

  综述

  综上,在掌握熟练的技术要领条件下,结合微波消融过程中的温度监控、小剂量无水乙醇注射辅助治疗,经皮微波消融技术治疗邻近血管的原发性肝癌能够有效避免胆管损伤,具有良好的安全性。

  此文引自:杨晓环,黄十佳,于杰,梁萍等.超声引导经皮微波消融治疗邻近血管的原发性肝癌的长期疗效[J].专题报道,2016,22(1)24-28

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