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【临床文献】移动消融技术在微波消融治疗甲状腺良性结节中的应用价值


  背景资料

  超声引导下局部消融治疗甲状腺病变是近年来消融技术临床应用的研究热点,其以微创、安全、疗效确切等优势,为甲状腺疾病治疗带来了新发展。局部消融技术起初应用于治疗甲状腺结节时消融的方式是固定针消融。多数实验及临床研究都是沿用这种肝肿瘤消融的经典模式,即取单点或多点多针对甲状腺肿瘤进行覆盖。2008 年Jeong[1]等在甲状腺射频消融治疗中首先提出了“moving-shot technique”,即移动消融的方式,通过针尖移动形成多个大小不等的消融单位从而覆盖整个结节,在后续临床实践中取得了良好的疗效。Lim[2]等随访(49.4±13.6) 个月,结节平均缩小率达到(93.4±11.7)%。微波消融与射频消融的作用方法及组织的生物学效应相似性为移动消融技术应用于微波消融治疗奠定了基础,但该技术在微波消融中的应用尚属初探,本研究通过与固定针消融方式对比来探讨移动消融技术在微波消融治疗中的应用价值。

  操作方法

  一般资料

  研究选取在我科行超声引导下微波消融治疗的甲状腺良性结节患者61例共72个结节,其中男性8例,女性53例,年龄19~70(48.1±11.4)岁。结节的最大径为0.4~10.3(3.0±1.4)cm。结节活检的病理类型为结节性甲状腺肿47个、滤泡或嗜酸细胞学性腺瘤18个、桥本甲状腺炎4个、其他良性病变3个。

  术前病灶评估

  参考国际标准对符合治疗适应证的患者行普通超声检查初步评估结节初始体积、位置、个数等。结合超声造影检查评价结节微循环情况。根据评估情况制定手术方案。结节体积的计算采用椭球体积公式:V=πabc/6,a、b、c分别为超声测分别为超声测量的最大直径、相应横径、及垂直径。

  手术方法

  患者取仰卧位充分暴露颈部,适当垫高肩部使颈部后仰,彩色超声进行甲状腺全面扫查后确定穿刺点,选择最佳进针路径。常规消毒铺巾后在彩超引导下进行穿刺路径的麻醉,并将微波针植入结节内开启消融仪器进行治疗。

  1) 固定消融:

  将微波针植入结节中心,开始消融后可观察到针尖周围呈现强回声影像。以整个肿瘤均被强回声覆盖提 示治疗结束;较大及形态不规则结节采取单针多点消融的方式,使消融区尽可能覆盖整个肿瘤。

  2) 移动消融:

  将微波针植入结节预定部位。基本方法是进针至结节最下缘平面的深部边缘,微波辐射5~10 s,针尖可在结节内形成一个较小的消融区,称为“点”;由深至浅逐步退针辐射,每次后退约5mm,逐点消融至结节浅部,形成“线”( 如图1)。

  

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  再次进针至结节内同一平面紧邻上述“线”的未消融部分,重复上述过程直至该平面消融结束,形成“面”。最后由下至上完成结节内其他“面”的消融治疗,形成“体”,完成整个结节的消融治疗。记录治疗参数( 时间、功率),并定义单位体积消融所需的作用时间(t)=总作用时间/ 结节体积,计算两组结节的单位体积消融时间。

  术后结节评估及随访

  治疗后1~2 d 使用普通超声了解治疗区局部情况,超声造影观察消融区范围及周边微血流情况,判断消融结节是否完全,并评判即刻疗效。随访于术后1、3、6、12 个月进行,随访时测量消融结节体积,并计算体积缩小率。缩小率(%)=[( 初始体积ml- 终末体积ml)×100]/初始体积ml。

  结果消融情况对比

  本研究共对72个结节术中的消融技术参数进行记录和统计,按照消融方法分组:移动消融组结节33个,固定针消融组结节39个,两组结节的消融总作用时间的差异无统计学意义(P>0.05)。两组间单位体积消融所需的作用时间t的差异有统计学意义(P<0.01)。对两组的完全消融率进行X2 检验,结果移动消融组的完全消融率高于固定消融组,差异有统计学意义(X2=4.041;P =0.044)。见表1。

  

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  结节缩小率比较

  本组61 例于术后随访1~12 个月,平均(5.4±5.2) 个月。两组结节的体积缩小率总体无统计学差异(P =0.335)。分时间段比较,移动消融组结节体积缩小率均大于固定消融组,其中3~6 个月时移动消融组的结节缩小效率与固定消融组的差异有统计学意义(P=0.04)。见表2。

  

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  讨论

  移动发射技术“moving-shot technique”,简称移动消融,是指针尖在病灶内移动,在此过程中发射能量进行消融。Jeong 等认为移动消融是假想有多个小的概念单元,一个接着一个单元的移动电极进行消融,是参考已在肝肿瘤消融中应用的经典方法固定针消融(fixed-needle technique) 来定义的。采用射频电极时根据结节大小,射频能量通常在30 ~ 120 W,移动速度通常为5 ~ 10 s一个单元。本研究在微波治疗中应用该技术,针对甲状腺消融改进的微波电极进行移动消融,同样得到了良好的效果,结节随访6 ~ 12 个月的缩小率达到73.37%。

  甲状腺结节形态通常不规则,单点固定针消融仅能通过延长作用时间来扩大消融范围,而消融区形态不能产生改变,因此往往不能适形,这可能是导致固定消融组不完全消融比例高的原因。消融不完全可导致结节缩小不充分,且结节周边剩余部分易出现病理性增生,这可能与热消融刺激有关,尚待进一步研究证明。多点多针的方法不仅进针次数多、风险高,且不能在甲状腺结节治疗中达到完全适形的消融,因为甲状腺周围毗邻较多危险结构( 气管、神经等),固定针尖延长作用时间对临界组织是危险的。相比之下,移动消融灵活性较高,消融单位大小可通过改变针尖移动的速率来调整。对于结节周边邻近危险结构的位置,可通过加快移动速度、采用相对较小的消融单位来覆盖;结节中心安全区域则可延长作用时间、采用较大的消融单位;对于血流丰富的位置还可以通过提高功率和减慢移动速度甚至过渡至固定消融使该位置组织坏死更彻底,确保消融的安全性和长期疗效。

  综上所述,移动消融较固定消融效率更高,消融范围更完全,见效较快。它应用在微波治疗中是可行的,是更适合甲状腺病变消融治疗的新技术。

  此文引自:孔月,程志刚,韩治宇等.移动消融技术在微波消融治疗甲状腺良性结节中的应用价值[J].解放军医学院学报,2014,35(7):660-691

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