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【临床文献】液体隔离法在颈部结节性病变经皮热消融治疗中的应用


  背景资料

  依托超声引导下经皮穿刺注射的液体隔离法具有钝性分离的作用,在甲状腺结节经皮穿刺热消融治疗中是重要的安全保障措施之一。为探讨超声引导下液体隔离法的实施方法、技术要领及其在颈部结节性病变经皮热消融治疗中的应用价值,章建全等回顾性分析近8年来本院单中心采用超声引导下经皮穿刺射频或微波消融治疗术患者的临床资料,深入探讨液体隔离法在颈部多器官、多疾病热消融过程中的技术要点和潜在价值,为其临床推广提供依据。

  一般资料

  研究对象 2005年5月至2013年4月因颈部多器官结节性病变在本院实施超声引导下经皮穿刺射频或微波消融治疗术患者共1146例。其中男526例、女620例;年龄21~85岁,平均(49.58±17.33)岁。

  结节来源构成:甲状腺结节902例、甲状旁腺结节117例、颌下腺结节2例、颈部淋巴结转移癌125例。

  消融手段构成:射频消融325例,微波消融808例、射频联合微波消融13例。

  消融形式构成:单一器官结节消融1113例,多器官结节联合消融33例(颌下腺与甲状腺联合消融2例、甲状腺与甲状旁腺联合消融17例、甲状腺与颈部淋巴结联合消融14例)。消融过程中1126例使用液体隔离法(2006年以来),20例未使用液体隔离法(2006年以前)。本研究通过第二军医大学长征医院医学伦理委员会审批,所有患者均知情同意并签署手术同意书。

  操作方法

  液体隔离法的实施及步骤 使用超声仪全面扫查颈部拟消融结节及其周围结构,观察它们之间的潜在间隙,在超声实时引导下将细针(19~22G PTC针)准确、安全地穿刺到目标间隙处,退出针芯,接上装有隔离液的注射器,在超声实时监测下将液体注射至目标间隙内,可见到潜在间隙迅速扩大为充斥液体的区带,原本紧贴在一起的病灶和周围结构被人工分离(artificially separated)。所使用的隔离液通常为2%利多卡因与生理盐水的1:1混合溶液,或者生理盐水,最大注射量通常为15~60ml。

  结果

  颈部液体隔离法临床疗效

  声音嘶哑 表1列举了颈部热消融相关的3种并发症在使用液体隔离法前后发生率的差异及其统计学分析。使用液体隔离法前,2例声音嘶哑分别持续4个月和6个月,1例消融侧上眼睑下垂持续了8个月。使用液体隔离法后,由于开展的消融治疗病种除了甲状腺结节外,还包括了甲状旁腺、颌下腺和Ⅵ区淋巴结病灶,共7例发生声音嘶哑,但程度和持续时间均相对较轻,且均于3个月内恢复。统计学检验表明液体隔离法对降低声音嘶哑的发生率和减轻其程度差异有统计学意义(P<0.01)。

  

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  首次消融率:使用液体隔离法前,共有2枚病灶消融不完全,首次消融残余率为7.4%(2/27)。使用液体隔离法后,除对11枚病灶主动采取分期消融外(6枚较大甲状腺结节、3枚黏附颈动脉壁的淋巴结转移癌、2枚胸骨后甲状旁腺腺瘤),首次消融残余率为0.29%(11/3 828),液体隔离法明显降低了首次消融残余率(0.29% VS 7.4%,P=0.001)。

  其他:使用液体隔离法前,因对局部交感神经节超声影像的不熟悉,导致误损伤致发生1例上眼睑下垂。之后通过对交感神经节声像图表现的研究,结合液体隔离法对神经节予以特别保护,未再发生损伤。使用液体隔离法后反而出现了1例气管瘘,经分析查证认为并非热量直接损伤所致,而是在阻断甲状腺结节滋养动脉时连带了该动脉的气管分支,造成了气管局部缺血性坏死而致。该例气管瘘后经手术成功修补。

  相关知识

  颈部液体隔离法实施的解剖学基础

  (1)甲状腺周围:甲状腺前间隙(图1A),即甲状腺前包膜与颈前肌群(包括胸骨甲状肌、甲状舌骨肌)之间;甲状腺后间隙(图1B),即甲状腺后包膜与甲状旁腺、颈长肌、食管、喉返神经之间;甲状腺外侧间隙(图2A),即甲状腺外侧包膜与颈总动脉之间;甲状腺内侧间隙(图2B),即甲状腺内侧包膜与气管之间。

  (2)甲状旁腺周围:甲状旁腺后间隙(图3B),即甲状旁腺后包膜与食管、喉返神经、颈长肌之间;甲状旁腺前间隙(图3C),即甲状旁腺前包膜与甲状腺后包膜之间。

  (3)颌下腺周围:前间隙(图4),即颌下腺与皮下组织之间;后间隙,即颌下腺与颈外静脉之间及深部的舌神经之间。

  (4)淋巴结周围:淋巴结与颈总动脉(图5A)或颈内静脉之间隙(图5B),与气管或食管之间隙,与臂丛神经之间隙,与锁骨下动脉或锁骨下静脉之间隙(图6A)以及与腋静脉之间隙(图6B)。

  液体隔离带的超声影像表现 液体隔离带形状受正常潜在解剖间隙的自然形状影响,几乎没有规则形态。隔离带呈无回声区带(图1A3、图2A2);如穿刺针造成轻微出血,则可在透声良好的区带内见到絮状回声;如果液体被注入到疏松的结缔组织内,则呈透声不良的区带(图4B)。

  液体隔离法致邻近器官移动的特点 (1)甲状腺周围隔离:前间隙隔离后,以甲状腺向深部移动为主,肌群可向浅表隆起;外侧间隙隔离后,以颈总动脉向外侧移动为主;后间隙隔离后,甲状腺向前方移动为主,食管向后内侧移位。(2)甲状旁腺周围隔离:前间隙隔离后,甲状腺向前方移动为主;后间隙隔离后,甲状旁腺向前外方移位为主。(3)颌下腺周围隔离:前间隙隔离后,颌下腺向深部移动为主;后间隙隔离后,颌下腺向浅部移动为主。(4)淋巴结周围隔离:淋巴结与颈总动脉、锁骨下动脉、腋动脉隔离后,以淋巴结移位为主,相关动脉移位幅度较小;淋巴结与颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉隔离后,以相关静脉壁塌陷为主,兼有淋巴结移位;淋巴结与臂丛神经隔离后,以淋巴结移位为主,而神经移位幅度较小;淋巴结与气管隔离后,以淋巴结移位为主,气管移位极小。

  颈部液体隔离法实施难点 (1)隔离液的注射量:1126患者的隔离液最大注射量为15~60ml,平均(35.8±14.33)ml。在各个隔离部位中,以甲状腺后间隙隔离液用量最多,平均(40.0±8.72)ml。(2)液体隔离法较难实施的部位:穿刺难度最大的为颈总动脉与其后方淋巴结的间隙,最容易损伤的部位为贴附在颈内静脉壁、锁骨下静脉壁上的淋巴结与静脉的间隙,最难注射隔离液的部位是甲状腺内侧包膜与气管之间,尤其是甲状腺悬韧带处(图2B1、2B2)

  液体隔离法常见不良反应 颈部紧迫感:注射隔离液过程中4.2%(47/1126)患者主诉颈部紧迫感,以甲状腺前间隙隔离时最为明显,约占38.3%(18/47)。在暂停注射或减慢注射速度后,颈部紧迫感明显缓解,有2例自觉呼吸困难,予吸氧后改善,未中断消融治疗。咽部不适或刺痒:18.2%(205/1126)患者诉咽部异物感或刺痒感,隔离液为单纯生理盐水时无此异常感觉,可能与利多卡因作用于气管表面的感觉神经有关。静脉闭塞或血栓:尽管颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉受到隔离液的压迫产生暂时性的管腔塌陷,但是管壁本身没有受损,无静脉闭塞或血栓形成病例。

  

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  讨论

  液体隔离法就是在相邻器官或结构间的自然间隙内注射一定量的生理盐水或利多卡因生理盐水溶液,利用液体的张力使得原本潜在的间隙被扩大,从而使病灶与周围结构分开,达到必要的安全操作间距,具有钝性分离的特点,创伤较小。超声实时引导和监测是准确、安全、有效地实施颈部液体隔离法的重要保障。液体隔离法显著提升了穿刺活检和消融治疗的安全性。该方法可将穿刺路径上影响进针的重要结构推挤到一旁,腾挪出安全的穿刺路径。

  随着超声引导技术的深入挖潜和拓展应用,液体隔离法还会有更为广阔的应用领域,预计不仅可以在非开放性外科治疗中发挥重要作用,也可被开放性外科手术借鉴使用。

  此文引自:章建全,盛建国,刁宗平等. 液体隔离法在颈部结节性病变经皮热消融治疗中的应用[J].第二军医大学学报,2014,35(10):1014-1052

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