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【临床文献】微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效比较


  肝血管瘤是较常见的肝脏良性肿瘤,临床上以海绵状血管瘤最多见,患者多无明显不适症状或症状轻微,但随着瘤体的逐渐增大而产生相应的压迫症状。对于肝血管瘤是否需要治疗以及在选择合适的治疗方式、适应证等方面一直存在争议, 如何严格把握手术适应证,在治愈疾病的同时降低患者损伤成为关键。自2009年我院开展微波消融术以来,通过与同期行腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤患者的临床资料进行回顾性临床对照分析,探讨微波消融术与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的疗效。现总结报道如下。

  资料与方法

  临床资料

  本研究回顾分析2009年1月至2012年12月兰州军区乌鲁木齐总医院收治的101例肝血管瘤患者的临床资料 ,其中男42例,女59例,男女比例为1:1.3,其临床表现缺乏特异性,主要为不同程度上腹部不适、 胀痛、隐痛等,有上述症状者占37.6% (38/101),极少数患者右上腹可扪及包块。病程1个月-14年。术前患者均行腹部 B超、肝脏增强CT或 MRI检查明确诊断。根据病灶位置按治疗方式分为微波消融组与腹腔镜组。微波消融组共 78例,其中单发肝血管瘤35例、多发43例;Ⅲ段5例,Ⅲ、Ⅳ段4例,V段7例,V、Ⅵ段9例,Ⅵ段8例,Ⅶ段17例,Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段15例,Ⅷ段13例;局麻后在 B超引导下穿刺定位肝血管瘤微波消融51例,全麻后在腹腔镜直视下穿刺肝血管瘤微波消融27例,消融瘤体共103个。腹腔镜组共23例,其中单发肝血管瘤 17例、多发6例;Ⅱ段 5例,Ⅱ、Ⅲ段5例,Ⅳ段4例,V段3例,Ⅵ段6例 ,消融瘤体共27个。两组患者术前肝功能 Child分级均为A级,且一般情况差异无统计学意义。

  手术方法

  微波消融:术前常规检查血、尿常规,肝、肾功能、电解质及腹部超声 、增强 CT或 MRI检查明确诊断肝脏血管瘤。治疗前患者禁食4h,治疗中予以静脉补液,严密监测患者生命体征。对于局麻下行微波或射频消融的患者,术前30min肌注异丙嗪、杜冷丁等药物,可起到镇静镇痛的作用,术后卧床24h。患者术后预防性使用抗生素,并常规使用止血剂及护肝药物。(1) 局麻后在B超引导下定位穿刺消融:穿刺路径避开门静脉、胆管、肝静脉重要结构,邻近膈肌的血管瘤微波针穿刺前让患者深呼气后闭住气,使膈肌上移,避免穿刺针损伤膈肌。( 2)全麻后在腹腔镜下穿刺消融:探查显露病灶,直视下穿刺或配合术中B超定位选择路径穿刺,确定微波针前端裸露芯线位置及与周围重要脏器的关系。

  微波消融治疗肝右叶近膈顶部血管瘤时,预先在膈下注入蒸馏水1000ml或在各组织、脏器间用盐水纱布间隔,以预防术中能量对膈肌、胸膜及肺的热损伤 。输出功率一般为50-90w,作用时间8-15min,依肿瘤大小而定,微波针能一 次消融 3-4cm大的肝血管瘤,大于4cm或特殊重要位置的肝血管瘤选择两圆相交消融技术,使消融范围覆盖瘤体,通过有效控制输出功率与时间,预防瘤体周围门静脉、腔静脉、肝静脉、胆管等重要结构热辐射性损伤,要求微波针距离重要结构保持 2cm以上安全范围,术后于肝下、膈下分别放置引流管。如操作困难或瘤体破裂出血严重,中转开腹行肝血管瘤切除术。腹腔镜直视下微波消融 与腹腔镜肝切除术中出血量的计算按公式:总出血量 =血纱布重量的总量一纱布的总量 +吸引器瓶中血量进行估计,其中1g(血重量 )=1ml( 血体积),而局部麻醉下微波消融因出血量少多采用粗略估计得出术后 6、12个月行肝脏增强 CT扫描,评估肝血管瘤微波消融治疗效果。

  腹腔镜肝切除术:患者先取平卧位,麻醉成功后,建立CO2气腹,腹内压维持在12-14 mmHg观察镜探查腹腔情况(血管瘤位置、大小、有无邻近脏器粘连),明确手术可能性,如肿瘤位置偏高或腹腔粘连严重,出血较多,术野暴露不清,应及时中转开腹。V、Ⅵ段肿瘤穿刺孔位置与腹腔镜胆囊切除术相同, 剑突下置入10mm Tro car(主操作孔),患者再取背高30度、左倾15度体位。左侧肝血管瘤切除术的穿刺孔位置分别为剑突下2cm、左侧腋前线肋缘下2cm、左侧锁骨中线肋缘下6cm(主操作孔),患者取背高30度、右倾15度体位。术者立于患者两腿间, 用扇形腹腔镜钳托起肝脏,超声刀游离肝胃韧带或肝肾韧带,切断左或右侧三角韧带,沿预定切除线(距瘤体 1-2cm)用超声刀切开肝脏, 必要时根据肝切除方式行肝血流阻断,以减少术中出血。超过3mm 的管道结构用钛夹或可吸收夹夹闭后切断,无法夹闭时用Endo-GIA切断。切除瘤体后创面填塞明胶海绵、喷洒生物蛋白胶彻底止血。肿瘤置于标本袋中自主操作孔取 出,较大的瘤体可用止血钳夹成小块分次取出。术后创面常 规放置橡皮管引流。术后常规予以预防感染、 护肝等对症治疗 。

  临床观察指标:观察两组患者手术时间、术中出血量、平均输血率、术后住院时间、术后第1天与第 3天肝功能(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST)、术后疼痛评分(12h、24h、48h)、并发症及住院总费用。术后第6、12个月复查肝脏增强 CT,并随访1-2年,了解微波消融术后瘤体坏死程度、复发情况及腹腔镜肝部分切除术后的疗效 。

  统计学处理:应用SPSS17.0统计软件进行分析,组间比较计量资料采用t检验,方差不齐采用t检验;计数资料采用Fisher确切概率法。P<0. 05为差异有统计学意义。

  结果

  术中情况的比较

  两种治疗方式均获成功。两组在术中出血量、平均输血率、手术时间差异有统计学意义(P<0.05),见表 2。微波消融组中B超引导下经皮肝穿刺微波消融的51例患者中,72.5% (37/51)出现右上腹疼痛 (VAS评分 >7,18例;4< VAS评分 <7,12例 ;VAS评分 <4,7例),82.4% (42/51)有发热感 。

  术后情况的比较

  辅助检查(肝功能)。两组术后第1天AST、ALT差异有统计学意义(P<0.05);术后第3天AST、ALT两组相比差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

  

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  术后疼痛情况、住院时问及费用 术后疼痛采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS),两组患者术后12h、24h、48h疼痛评分、住院费用差异有统计学意义 (P<0.05);术后住院时间差异无统计学意义( P>0.05)。见表2。

  术后并发症及随访。两组患者术后均未出现腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症,但微波消融组出现血红蛋白尿1例,保守治疗后治愈,肝血管瘤残留血供8例 ,再次行微波消融治疗。腹腔镜组出现切口感染1例,胆漏1例,经保守治疗治愈。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。微波消融组患者均获随访,随访1-2年,65例患者瘤体缩小幅度达75%以上,瘤体血供完全消 失,占83.3%( 65/78);腹腔镜肝切除患者均未见复发。

  讨论

  近年,随着人们对身体状况的重视及各种影像技术的应用,肝血管瘤发现率逐渐升高,国外报道尸检的检出率为 0.4%-20%。虽然目前其治疗方式繁多,包括: 腹腔镜肝切除或肝血管瘤剥除术、肝动脉栓塞术、硬化治疗、射频消融及微波消融术等,但在手术适应证等方面一直存在争议。目前一般认为其适应证包括:(1)瘤体>5cm,伴有源于肝血管瘤所致 的临床症状;(2)在长期随访过程中生长迅速;(3)患者出现继发于肝血管瘤的并发症, 如血管瘤破裂出血、严重的血小板减少、贫血等;(4)长期从事剧烈活动容易导致血管瘤破裂;(5)对肝血管瘤有严重心理障碍。肝血管瘤作为常见良性疾病,大多数无需处理,既往对于有手术指征的患者多采用开腹肝血管瘤切除术,但对人体损伤大、术后并发症较多,随着各项医学技术的广泛应用,各种微创的治疗方式繁多,我院采用微波消融、腹腔镜肝切除术治疗101例肝血管瘤患者,结果表明微波消融组在手术时间、术中出血量、平均输血率、术后疼痛评分等方面占有优势,而腹腔镜组在术后第1天肝功能恢复、住院费用方面占有优势,且术后两组患者均恢复良好。分析其原因考虑为以下几点 :(1)微波消融组患者术后第1天ALT、AST升高可能与病灶大小及治疗所致的肝组织热损伤密切相关;(2)随着科技的发展,用于腹腔镜下肝切除的手术器械越来越多,合理的选择器械,对手术具有重要作用,同时术者熟练的手术技巧 及丰富的经验也对术中、术后产生重要作用。

  微波消融在肝血管瘤中的应用

  自我院2009年开展肝血管瘤微波消融术 以来,取得了良好的临床疗效,其原理为:由集束电极发出中高频的射频波,激发组织细胞进行等离子震荡,离子相互撞击产生80-100℃热量,导致瘤体组织凝固坏死,从而达到治疗的效果。在微波消融过程中,应注意以下几点:(1)穿刺部位的选择。应选择正常肝脏组织较多的位置进针,且能避开重要血管、胆管,这对于术后并发症的发生、治疗效果极为重要。(2)对于肝血管瘤位于肝脏边缘, 且紧贴膈肌、胃肠等重要组织、脏器时,可在腹腔镜直视下微波消融,消融前膈下注入蒸馏水1000 ml或在各组织、 脏器间用盐水纱布间隔,减轻组织或脏器热损伤,如发现出血、脏器损伤,可在腹腔镜下进行修补,必要时中转开腹。(3)对巨大肝血管瘤的治疗可选择分次/同次 、多点治疗。肖震宇等通过对17例巨大肝血管瘤患者进行分次、多点治疗,均取得良好的疗效。(4)消融治疗完毕,穿刺针可在运行过程中逐渐拔出,通过对肝脏组织的烧 灼达到止血的效果,避免穿刺孔出血。本研究通过对101例肝血管瘤患者的对比分析,发现微波消融治疗肝血管瘤具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻微等优势,Park等应用射频消融治疗肝血管瘤,认为是安全、有效、微创的。同时微波消融术治疗肝血管瘤存在 以下弊端:(1)局麻下在B超引导经皮肝穿刺微波消融术过程中部分患者出现剧烈疼痛及发热症状,甚至因不能耐受而停止,可能影响治疗效果;(2)穿刺针一次性使用,且价格昂贵,增加了患者的经济负担;(3)术后极少数患者疗效不明显或复发,需行第二次或多次微波消融术。

  综上所述,我们认为治疗肝血管瘤不论微波消融术抑或腹腔镜肝切除均为安全 、有效的,在术式的选择上应根据患者的全身状况、肿瘤的部位及大小、患者的意愿进行综合考虑,合理选择治疗方法,同时术者应严格掌握两种术式的适应证及操作技巧。由于本研究样本量少及可能存在选择偏倚,科学性较差,我们期待更多多中心、大样本的临床研究,进一步探索并指导临床。

  文献引自[1]李振华,张东,侯元凯,等.微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效比较[J]腹腔镜外科杂志,2014,19(12):887-891.

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