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【临床文献】超声引导下冷循环微波刀配合注射无水乙醇消融治疗肝癌的护理


  导读

  我国肝癌占全球肝癌的40%~45%。由于患者肝功能差、免疫力低、术后易复发等原因,许多患者常无法进行手术治疗。随着微创治疗肝癌技术的应用与发展,超声引导下冷循环微波刀消融治疗肝癌已被临床广泛应用,其操作简单、安全可靠,是一项安全有效的局部微创治疗方法。为探讨超声引导下冷循环微波刀配合注射无水乙醇消融治疗肝癌的围术期护理。威海市中心医院原晓红等采用微波手术治疗仪对8例肝癌患者的117个肿瘤进行临床研究,并取得了良好的效果,报告如下。

  术前资料及准备

  一般资料

  选择该院2011年3月—2013年3月收治的符合超声引导下冷循环微波刀配合注射无水乙醇消融治疗适应证的肝脏恶性肿瘤患者98例共117个肿瘤,其中原发性肝细胞性肝癌76例83个肿瘤,转移性肝癌22例34个肿瘤;男71例,女27例;年龄38岁~90 岁,平均年龄64岁;肿瘤最大径0.8cm~5.0cm,平均直径3.8cm;肿瘤数目1~3个。

  术前护理

  详细告知患者操作过程中的痛苦和并发症,讲解冷循环微波刀消融治疗的方式及过程,术中配合要点、术中可能出现的并发症及防治措施,告知患者治疗的必要性和可靠性。掌握患者的各种有关资料,根据不同的需要,提供相应的信息,并向其介绍手术的成功病例。使患者及家属增强信心,稳定情绪,从而达到最好的治疗效果。(术前让患者签署知情同意书)

  术前准备

  全面评估患者的身体状况,术前穿刺部位做好皮肤清洁;做好术前物品准备,检查治疗仪的性能是否完好,准备术中所需微波刀、导线、手术包、碘伏、75%酒精、冰的灭菌注射用水500mL、备齐抢救器材及药品、弹性腹带、创可贴等。预留静脉留置针,为治疗时患者出现异常能及时用药赢得治疗时间。术前禁食禁水6h。

  操作过程

  术中配合

  术中与手术医师积极配合,连接心电监护仪密切观察患者病情变化,观察患者疼痛情况,疼痛较重者适当注射少量2%利多卡因,必要时断开电源让患者休息。术中出现呕吐、血压升高者,立即将其头偏向一侧,及时清理呕吐物,遵医嘱给予止吐、降压等对症处理。嘱患者全身放松,分散患者注意力,关心体贴患者。

  呼吸配合

  给予氧气吸入,在穿刺瞬间嘱患者屏气,并尽可能延长屏气时间,以保持穿刺目标位置相对固定。根据肿瘤的位置安排患者取仰卧位或侧卧位,保持患者舒适,利于治疗。嘱患者在整个穿刺过程中不能自行改变体位,当微波刀进入目标后嘱患者浅慢呼吸,防止穿刺针随呼吸动度偏离目标位或滑落。

  操作方法

  术前肌注盐酸哌替啶75mg、地西泮10mg。连接心电监护仪,显示患者生命体征正常。冷循环微波刀配合注射无水乙醇消融治疗的主要步骤:通过超声确定肿瘤的部位、数目及最大径,观察动态肿瘤动静脉期造影剂灌注情况,确定治疗目标及穿刺途径,了解肿瘤的滋养血管及增强时相,可以在冷循环微波刀靶向消融治疗中有针对性地加强滋养血管流入肿瘤区的治疗,从而提高肿瘤灭活率。选择皮肤穿刺点,常规消毒,铺无菌巾,2%利多卡因局麻,皮肤小切口约3mm。手术采用微波手术治疗仪。通过冷循环微波刀靶向插入肿瘤的深面,刀尖上的微波射点达到肿瘤远端边缘。用18GPTC专用穿刺针沿着微波刀进入肿瘤中心,自穿刺针注入2%利多卡因1~2mL,而后注入无水乙醇至有阻力无法注入。启动多功能微波手术治疗仪,调节治疗仪的功率为30~50 W,消融时间10min,检查冷循环系统及微波刀导热是否正常。穿刺成功后先开启冷循环系统,确认无误后进行消融治疗,单次消融可形成直径约2.5cm~3.0 cm的球形凝固灶,直径2.5cm~5.0cm的肿瘤以重叠消融方案治疗。超声示整个肿瘤呈强回声,自穿刺针注入少量利多卡因将18G 穿刺针拔出,治疗快结束时调小功率,缓慢退出微波刀,对微波刀道进行加热,以防止出血或肿瘤细胞种植转移。治疗结束,先关闭微波系统,再关闭冷循环系统,用碘伏消毒穿刺点并用无菌纱布覆盖,弹性腹带局部加压包扎。

  术后护理

  常规护理

  术后常规给予保暖、吸氧、持续心电监护,严密监测生命体征,嘱卧床休息24h,3d 内不做剧烈的活动。进食清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的流质或半流质饮食,忌食刺激性食物,多食新鲜的蔬菜和水果,保持大便通畅,减少肠胀气。密切观察穿刺部位有无渗液、渗血及穿刺处皮肤情况。拔出微波刀后,伤口局部消毒包扎,冰敷6 h,以止血镇痛。观察腹痛、腹胀情况及小便颜色,及时发现病情变化并给予处理。

  体温护理

  肿瘤消融后,坏死物质吸收产生吸热,可导致机体发热,一般不超过38.5 ℃,每4h测体温,嘱其卧床休息,多饮水。24例患者体温39 ℃以上,根据病情补充水分,保持口腔及皮肤清洁,床单位整洁,遵医嘱给予物理降温、药物治疗及对症处理,3d~5d 体温恢复正常。严格执行无菌技术操作规范,防止交叉感染。

  肝区疼痛的护理

  微波消融术后,肿瘤组织凝固坏死出现炎性水肿,同时其热效应也导致肝包膜烧伤刺激引起疼痛,主要表现为局部胀痛。术后常规给予云南白药口服3d~5d,起到止血、止痛作用。护士每30 min 巡视病房1次,疼痛严重者,在排除腹腔内出血等并发症时可适当注射止痛药物。观察疼痛改善的情况,及时调整用药剂量,使患者达到无痛的状态。

  肝功能异常的护理

  术后出现肝功能的损害,主要是由于微波治疗引起周围肝组织的损伤坏死,同时坏死组织的吸收也加重肝脏的负担。嘱患者卧床休息,给予吸氧、低脂肪营养丰富易消化饮食,同时给予护肝治疗。

  出血的护理

  肝病患者本身凝血机制差,肝脏血供丰富,穿刺时撕裂肝包膜,可能引起肝脏局部出血。因此,治疗时勿反复多次穿刺,拔微波刀过程中缓慢同时加热对刀道进行凝固。术后6h内嘱患者绝对卧床休息,24 h 严密观察患者血压、脉搏、呼吸,穿刺点有无出血、渗血或血肿形成,有无腹胀、腹痛、腹膜刺激征,发现异常及时报告医生。术后根据凝血功能常规给予止血药。

  肾功能的护理

  由于微波的高温作用使流经肿瘤部位的大量红细胞破坏,释放血红蛋白而导致血红蛋白尿,术后遵医嘱常规给予静脉滴注5%碳酸氢钠以碱化尿液,嘱患者多饮水,利于排出有毒物质。术后24h~72h 密切观察患者尿量及颜色,异常时及时报告医生留取尿标本做尿胆红素及隐血试验。

  出院宣教

  1.休息与活动:术后3 个月多卧床休息,适当活动,避免劳累,有利于肝脏修复和肝功能恢复。

  2.饮食调理:进食清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的饮食,避免粗纤维、质硬油腻的饮食,避免刺激性食物,多食新鲜的蔬菜和水果。

  3.定期复查患者的病情发展情况。4.保持心情舒畅。5.定期电话回访,以便有异常情况及时来院处理。

  结果

  本组98例共117个肝脏恶性肿瘤患者行冷循环微波刀配合注射无水乙醇靶向消融治疗后行超声造影,示动脉期、门静脉期及延迟期各期均无增强,表现为“黑洞征”,肿瘤完全消融,术程顺利,围术期护理得当,患者恢复良好。经出院后随访观察,98 例患者存活87例,明显延长了患者的生存期,生活质量得到改善。

  讨论

  超声引导下冷循环微波刀配合注射无水乙醇消融治疗肝癌是目前最好的肿瘤消融疗法,具有定位准确、高效、快速、操作灵活、副作用小、安全,并且无需切除肝叶、对正常肝组织损伤少、可重复治疗、方便实用等优点。为确保手术成功,护士应熟悉手术操作过程,做好常规术前准备及解释工作,术中与医生积极配合,术后密切观察病情变化,及时发现处理术后并发症,做好心理护理及健康宣教。通过围术期的优质护理,增强患者的信心,减少患者痛苦,保证治疗的顺利进行。

  此文引自:原晓红,迟晓妮,邹玲华.超声引导下冷循环微波刀配合注射无水乙醇消融治疗肝癌的护理[J].护理与临床,2016,20(3):403-405

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