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【临床文献】脾功能亢进微波消融治疗的临床研究


  脾功能亢进是一常见临床综合症状 ,肝硬化、布-加氏综合征 、血吸虫感染、血液病、不明原因脾肿大等均可引起脾功能亢进。脾功能亢进患者往往具有全血细胞减少、凝血功能障碍、食道胃底静脉曲张及上消化道大出血,上消化道大出血死亡率高达30%。在我国以肝炎后肝硬化最常见。本研究通过应用水冷式微波电极,超声引导下经皮网格状穿刺脾脏 ,进行微波消融治疗脾功能亢进,并观察其疗效。

  资料与方法

  一般资料

  在90例肝硬化脾功能亢进患者微波消融后提取54例疗效满意者进行研究,以便分析消融后疗效满意原因。其中男40例,女14例,年龄35~68岁,中位年龄52岁,均为乙型肝炎后肝硬化患者;患者肝功能分级Child A级20例,Child B级28例,Child C级6例,脾脏轻度肿大6例,中度肿大28例,重度肿大2O例。36例肝硬化患者曾经有腹水史,经治疗后8例患者消融时仍有少量腹水。

  治疗方法

  大量腹水患者经治疗使大量腹水消失,或只有少量腹水,出凝血时间延长患者经使用维生素K、输入凝血因子、血浆、血小板使出凝血时间在消融手术进行前基本正常,红细胞较低患者术前输入红细胞。麻醉采用气管插管静脉复合全身麻醉术,常规消毒、铺巾,彩超探头、导线及微波导线均使用碘酰纱块消毒3次以上。用尖刀片刺破患者皮肤,然后彩超引导下自患者左外侧从脾脏下极进针斜行穿刺进入脾脏,避开脾内粗大血管,至脾对侧,针尖离对侧脾实质外缘 1cm以上,启动微波仪,功率70w,由于针尖离脾门不远,或在脾门周围,因此消融时间应≥ 5min,然后退针1cm左右,再次消融 ,时间可在3~4min,然后再次退针,直至脾包膜下,时间逐渐缩短。脾包膜下消融时间1~2min即可。然后从反方向按上述方法消融,使二次或多次穿刺消融形成网格状交叉。消融后除见脾实质内高回声光带外,在光带之间脾实质内见散在气体高回声。消融完成后超声扫查整个脾脏回声及腹腔内有无积液,皮肤切口消毒后贴创口贴,监测患者血压、脉搏、呼吸,疼痛患者给予止痛、镇静剂,并使用止血药预防术后出血。

  疗效判断

  术中疗效判断,正常脾脏呈低回声,内部血流信号丰富(见图1),术中消融时斜行穿刺接近脾门(见图2),穿刺间距不得大于3cm,间距过大,消融之间将留有较多正常脾实质,在未直接消融脾实质内见大量气体强回声分布表明消融效果较好(见图3)。二维超声扫查:整个脾实质回声增强,无正常脾实质低回声,表明消融效果良好,热沉积效应明显(见图3)。

  术后疗效判断 血常规检查疗效判断 术后监测患者血常规,分别在术后7、30、90、180、360天进行。血小板、白细胞升高,甚至达到正常水平。

  超声造影检查疗效判断 超声造影除见直接穿刺消融引起的条索状、不增强无回声带外,还见脾实质点状不增强,其约占正常脾实质一半左右表明消融效果良好(见图4)。

  

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  图2 斜行、穿刺至接近脾门处开始消融图            图4 消融3月后脾脏造影不规则坏死病灶针尖脾实质见点状坏死

  脾血流量检查疗效判断 在术后7、30、90、180、360天使用彩超同时测量脾动、静脉内径、血流速度,计算脾血流量,一月之内脾血流量降低一半以上、三月之内脾血流量降低三分之二以上或脾血流量少于600ml以上表明消融后效果良好。

  统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件包,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,并以P<0.05为差异有统计学意义。

  结果

  脾消融前后血常规变化见表1,脾消融前后脾动脉平均血流速度、脾静脉最大血流速度,血流量变化见表2。

  

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  讨论

  目前治疗脾功能亢进有传统外科手术脾切除术、选择性经脾动脉部分栓塞术及最近开展的脾消融术。外科手术脾切除后可治疗脾功能亢进, 并且由于脾切除后门脉内没有脾脏血流,门脉血流量减少,压力降低。同时术中对贲门周围血管进行断流处理 ,因此防止了上消化道大出血的发生。但是由于脾脏具有免疫功能,脾切除后势必降低患者的抵抗力,特别是肝硬化患者由于肝功能差、白蛋白低等原因,患者抵抗力较弱,脾切除后可能发生凶险性感染(OPSI),OPSI是临床切除脾脏后遇到的最严重并发症,典型症状是突然起病,来势凶猛,可有畏寒、高热、恶心呕吐、头痛、腹泻、全身乏力,病情发展迅速,继而烦躁不安,休克、昏迷,皮肤可有出血斑点, DIC和酸中毒,可在发病后数小时内死亡。脾脏是一实质性器官 ,门脉高压时脾脏肿大 ,最大时可达盆腔。因此适用于射频与微波消融治疗 。但脾含血量相当丰富,部分巨脾患者脾血流量超过2000ml/min,在本组研究的患者中,最高血流量超过2400 ml ,因此必须使消融时针尖周围迅速达到高温,脾内细小血管迅速凝固,血流量急剧减少。此时微波比射频具有更高优势,因为微波消融电极输出频率为 2450MHz,而射频频率为460~500kHz,在相同功率条件下微波比射频热效率更高,能迅速达到所需消融温度。

  脾脏是肝硬化患者门脉血流主要来源,最大限度减少脾血流量才能使门脉血流量明显减少,从而降低门脉压力。消融使大部分脾内微血管闭塞,脾动脉阻力指数增高,脾血流量减少。本文中,一巨脾患者最高脾血流量达到2400ml以上 ,经两次消融后脾血流量只有760 ml,往脾门部斜行穿刺消融法能最大限度使脾供血管迅速闭塞,脾血流量减少,消融时越往后消融同等范围脾组织速度越快,表明脾脏血流量较前降低,结合胃镜下食道胃底静脉套扎术可预防上消化道大出血发生。脾与肝脏动脉供血均来自腹腔动脉干,肝硬化时脾肿大,脾血流量增加,脾对肝脏产生盗血现象, 使供应肝脏血流量减少, 肝细胞缺血缺氧,肝功能变差。据报道脾消融后脾血流量减少,肝脏血流量增加,使肝功能改善。

  消融后经过一定时间,坏死组织纤维化,纤维组织具有防止残存脾脏代偿性增生作用,采用交叉穿刺使消融后脾脏形成网格样纤维化,这样未被消融的脾脏被四周纤维组织包裹,正常脾脏无法代偿性增生。但反应脾脏免疫功能的淋巴组织生发中心-白髓的结构依旧完整保留。

  文献引自:刘长珠、冯清华、李海玲.能亢进微波消融治疗的临床研究[J].国际医药卫生导报,2014,20(19):2929-2923.

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