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【临床文献】经皮肝穿刺微波消融术治疗肝癌的并发症及护理对策


  背景

  肝癌是临床最常见的恶性肿瘤之一。手术切除仍被公认是根治的金标准。但由于晚期肝癌伴随肝硬化、瘤体部位不佳、肝内多发子灶、肝外转移及受全身情况的影响,临床上能进行手术的患者仅占20%~25%。经皮肝穿刺微波消融肝癌治疗术,以其热效率高、升温速度快、高热场较均匀、凝固区域坏死彻底、充血带窄、受血流影响因素小等优势在肝癌临床治疗中得到了很好的推广。由于目前国内尚缺乏统一规范的PMCT的适应症,临床有关微波治疗肝癌导致的并发症也逐渐引起了医学界的重视。为探讨经皮肝穿刺微波消融治疗肝癌的并发症及护理对策。陈烨等回顾性分析了247例在CT引导下行PMCT治疗的肝癌患者的临床资料。

  结果

  247例患者术后并发症发生15例,1周内无死亡病例,术后并发症发生率为6.073% 。其中,胆道损伤2例、胸腔内出血1例、腹腔内出血5例、感染4例、严重心律失常1例、急性肾功能衰竭1例和皮肤烫伤1例。

  讨论

  1、胆道损伤:原因为针尖造成的机械性损伤;胆管内胆汁流动缓慢较易受到热损伤;血流热沉降效应。动物实验证实,精确布针、合适进针路线、缩短消融时间和注入冰水可避免机械性损伤与热损伤。

  护理:

  手术中注意配合医生应用冰水监测水温;

  密切观察腹部体征变化,注意有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等表现,必要时行B超或CT明确诊断;

  严密观察生命体征变化,注意皮肤、巩膜及大便的颜色;

  定期监测血淀粉酶和肝功能;

  发生胆道梗阻置管引流期间,加强营养支持和皮肤护理;

  保持引流管通畅,防止受压、扭曲、堵塞,注意观察引流液的颜色、性质和量,准确记录24h引流量,严格无菌操作,更换引流袋时防止逆行感染;

  根据医嘱给予止血退黄药物治疗,补充血容量,合理应用抗生素,防止感染和胆道休克的发生。

  2、胸腔出血:原因为肿瘤位于隔顶,导致穿刺点位置较高,肋间血管被刺破所致。

  护理:

  严密观察生命体征变化,监测呼吸和血氧饱和度。出现呼吸困难,予急诊胸片明确诊断。有少量血气胸且呼吸平稳者,可待其自行吸收;肺压超过30% 或呼吸困难明显者,应立即给予穿刺抽吸或胸腔闭式引流;

  准确记录24h尿量和胸腔引流液的颜色、性质和量。如引流管温度增高或引流液突然增多(>100 mL/h)、血压持续下降,应注意是否有再出血的可能,必要时行紧急手术止血;

  保持引流管通畅,防止引流管堵塞;

  术后注意观察创口敷料有无渗血。

  3、腹腔出血:PMCT后出血操作因素常因穿刺或消融过程中损伤血管所致。肿瘤位置表浅,微波进针及拔针路径前无或只有少量正常肝组织,出血后无自限压迫能力,呼吸运动、咳嗽等导致凝固组织脱落而导致创面出血 。同等熟练穿刺操作下,肝硬化凝血功能障碍也是导致出血的重要决定因素。

  护理:

  术前充分了解患者病情,完善相关检查,纠正患者凝血功能障碍;

  严格掌握手术的适应证,做好心理护理。术中术后嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏;

  术后严密监测生命体征,尤其注意心率、血压的变化,予持续低流量吸氧以促进肝细胞再生;

  绝对卧床休息24 h,腹带加压包扎,注意腹部体征的变化,如发现腹部膨隆,血压下降,立即行床边B超检查或诊断性腹穿;

  予止血药物或输血补液治疗,活动性出血者做好术前准备,必要时行肝动脉栓塞或开腹手术止血。

  4、感染:发生感染的患者肿瘤一般较大,位于空腔脏器附近,此类感染大多由伴发的胃肠、胆管、胆囊等空腔脏器热损伤所致。这些脏器中的内容物可经破裂的腔壁进入消融灶或进入腹腔,并逐渐发展为细菌感染。一旦出现脓肿,要及时引流,避免感染扩散。肝癌坏死液化后继发的感染如果及时引流,不但可以控制感染,还可以使病灶缩小,通过进一步治疗可望达到肿瘤完全坏死。

  5、严重心率失常

  护理:

  术前准备好抢救药品和器械,建立静脉通路;

  手术过程中,当微波针进入肿块,医生提示开始通电消融时,护士一定要密切观察面色、血压、心率的变化,发现病情变化及时处理。

  6、肾功能衰竭 原因为:微波治疗使肿瘤细胞坏死液化,大量蛋白分解,代谢产物释放到血液中,引起高肌红蛋白血症,堵塞肾小管,使滤过率下降毒性物质排泄减少,加重肾脏损害诱发急性肾功能衰竭。

  护理:

  术后1~3 d内密切观察尿量及尿色,定时监测尿比重;

  每天检查肾功能、尿常规、电解质和血气分析,及时了解肾功能状态;

  术后预防性给予5%碳酸氢钠250 mL静脉滴注,以碱化尿液;

  鼓励多饮水,有利于坏死沉淀物排出,减少对肾脏的损害。

  7、皮肤烫伤 原因为:微波消融时,肿瘤组织坏死液化所产生的液体,在拔出微波刀时,顺着鞘管流出而引起皮肤烫伤,或者由于微波消融天线杆温度较高,做针道止血消融时不慎被电极烫伤。

  护理应保持创面干燥,避免摩擦,涂烧伤药膏等,该病例经对症处理后好转,无瘢痕。

  综述

  综上所述,PMCT因其具有操作方法简单、局部热效率高、肿瘤局部灭活彻底、创伤小、并发症少等优点 ,已广泛应用于临床,成为治疗肿瘤的重要局部消融方法之一。但对于肿瘤部位复杂特殊、凝血功能较差的患者PMCT治疗可能发生严重并发症。掌握好适应证,熟练的操作技术,认真细致的围手术期护理,早发现、早干预是避免和降低并发症的关键。

  此文引自:陈烨,曾群,陈根生等.经皮肝穿刺微波消融术治疗肝癌的并发症及护理对策[J].中国基层医药,2015,22(1):157-158

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