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【临床文献】甲状腺与下颌下腺结节同期微波消融治疗的初步尝试


  甲状腺与下颌下腺结节同期微波消融治疗,术中无出血、水肿、神经损伤等并发症。术后2个月随访中,患者未出现面神经、舌神经、喉返神经受损的相关临床表现,无口腔干燥现象。超声检查见消融区均缩小,超声造影时保持无增强状态。

  临床资料

  患者,男,57岁。体检时意外发现右侧下颌下腺区无痛性包块1周,无不适主诉。触诊时该包块质韧,表面光滑,活动欠佳。超声检查提示:右侧下颌下腺内见一枚低回声结节,境界清晰,呈类圆形,大小约为10mmX10mmX 9mm,下颌下腺包膜被轻度顶起,但未中断(图1A)。彩色多普勒超声显示其内血流信号丰富,中心部可见粗大的滋养动脉,流速曲线上定量测定结果为υmax=17.4cm/s,RI=0.70(图1B)。实时弹性超声检查显示该结节以深蓝色为主(图1C),超声造影显示该结节增强明显(图1D)。超声提示右侧下颌下腺实性低回声结节,梭形细胞瘤可能。

  

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  图1

  超声扫查尚见右侧甲状腺下极实质内中等回声结节,境界清晰,有环形声晕,伴较明显的侧方声影和后方回声增强,大小约为13mm× 11mm×9mm,内部回声不均匀,中央区可见无回声,实性部分与正常甲状腺组织回声水平相近(图2A)。CDFI显示周边及实性部分内可见血流信号(图2B)。RTE检查显示该结节的实性部分与正常甲状腺组织的应变比值(SR)为2.35(图2C)。超声提示右侧甲状腺腺瘤合并胶质潴留可能。甲状腺功能、相关抗体等实验室检查均无异常。

  

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  图2

  操作方法

  应患者非手术切除治疗的要求,经会诊后决定对其右侧下颌下腺结节和右侧甲状腺结节同期实施超声引导下穿刺活检联合微波消融治疗。

  治疗过程如下:局麻皮肤穿刺点,常规消毒铺洞巾,先以利多卡因生理盐水溶液在右侧下颌下腺周围制作液体隔离带,重点分离下颌下腺与其深部的神经、与其浅部的皮下组织和周围的血管。用微波消融天线(频率2450MHZ),微波输出功率35W,以Free-hand穿刺技术将微波针穿刺送达CDFI确认的血流信号丰富处进行热阻断血流,之后退出微波针并以HS半自动切割式活检针取得20mm长组织标本两条备检,再以微波针对下颌下腺结节进行多点多平面微波消融(图3A),直至CEUS确认结节区域被造影剂缺损区完全覆盖(图3B)。下颌下腺结节处理完毕后,以同样的方法和步骤对右侧甲状腺结节进行彻底热消融(图3C、3D)。

  

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  图3

  病理学检查 H-E染色及免疫组化染色光镜,病理检查发现:右侧下颌下腺结节内纤维组织和淋巴组织明显增生,形成分隔,小叶内下颌下腺萎缩,残留导管及腺泡上皮细胞无异型(图1E);免疫组化结果(图1F)显示:LCA(+)、CK(+)、p53(-)、PTH(-)。右侧甲状腺结节由甲状腺滤泡构成,滤泡上皮立方或扁平状,无明显异型,滤泡腔内为甲状腺胶质,周围可见纤维组织包膜(图2D);免疫组化。

  结果(图2E、2F)显示:TTF1(+)、TG(+)、CK19(-)、PTH(-)。病理诊断:(1)右侧下颌下腺结节为炎性肉芽肿;(2)右侧甲状腺结节为滤泡状腺瘤。

  结 果

  手术顺利完成,无出血、水肿、神经损伤等术中并发症。经术后2个月随访,患者未出现面神经、舌神经、喉返神经受损的相关临床表现;治疗区域无硬结感或紧迫感,亦无麻木感;口腔内无干燥现象。超声检查见右侧下颌下腺结节与右侧甲状腺结节消融区均趋缩小,超声造影时萎缩的消融区保持无增强,而结节以外的腺体组织保持正常造影剂充填(图4),反映组织活力正常。

  

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  图4

  讨 论

  目前,下颌下腺肿瘤的外科切除手术常采用经颈入路。该手术方式有可能遇到如下潜在问题,如结扎线脱落导致术后出血,小切口(为减小术后切口瘢痕)导致过分牵拉、误扎舌神经、舌下神经和面神经下颌缘支。改良的开放手术入路或内镜辅助下颌下腺摘除手术,体表手术瘢痕相对偏小,皮下损伤范围却相对增大,手术的技术难度明显增大,术后形成的二腹肌及口底肌群瘢痕可能会影响开口及舌体运动。因此,对于良性结节而言,可提倡更加微创、有效的治疗方法。

  下颌下腺与甲状腺结节有各自的特点,它们的发病原因、与周边组织结构的解剖学关系、采取的手术入路等完全不同。如果本例患者接受传统的外科切除手术,或需要分次手术,或即便是同步手术,也会增加患者的生理及心理负担。所以进行超声引导下穿刺活检术以明确诊断,同时联合微波消融进行治疗,对于此类患者来说可能具有潜在的优势,符合微创、节约、高效的治疗原则。当然,本研究仅为个例,相关经验有限,有待进一步的临床实践丰富和提高。

  本文引自:赵璐璐,章建全,盛建国等.甲状腺与下颌下腺结节同期微波消融治疗的初步尝试[J].第二军医大学学报,2013,34(9):994-998

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